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Cuestionario de evaluación, paciente oftálmico

Estimado paciente, agradecemos su interés en el tratamiento de ProgenCell. Para poder evaluar su caso, favor de contestar el siguiente cuestionario. Éste ayudará a determinar si ProgenCell puede ayudar a mejorar su condición médica. Si Usted lo considera necesario, favor de enviarnos a la dirección electrónica info@progencell.com, como archivos adjuntos sus estudios previos, reportes médicos o cualquier otro documento médico que Usted considere importante, colocando en el apartado de asunto su nombre completo y exacto.

Fecha:
Lugar de residencia (ciudad, país):
¿Cómo se enteró de ProgenCell?
Nombre completo:
Edad:
Teléfono de contacto:
Mejor día y hora de contacto:
eMail:
Religión: (opcional)
Sexo: (Masculino / Femenino)
Estado civil:
Peso:
Estatura:
Presión sanguínea:
Lugar de nacimiento:
Ocupación:
¿Fuma?
Si / No
Cantidad / Frecuencia:
¿Toma bebidas alcohólicas?
Si / No
Copas por semana:
¿Utiliza drogas?
Si / No
Clase / Frecuencia:
¿Practica algún deporte?
Si / No
Tipo / Frecuencia:
¿Alergias?
Si / No
Tipo:
¿Alergia a algún medicamento?
Si / No
Cuál:
¿Sigue dieta especial?
Si / No
Explique:
¿Consume continuamente productos con Aspartame (p.e. refrescos de dieta)?
Si / No
Cantidad/Frecuencia:
¿Tiene o tuvo algún tipo de cáncer en los últimos 5 años?
Si / No
Tipo/Fecha/Tratamiento:
Motivo de la consulta:
Fecha de primeros síntomas:

Cirugías oculares que ha tenido:
Ojo derecho:
Ojo izquierdo:
Último examen oftalmológico que tuvo (fecha):
Nombre del oftalmólogo:

Agudeza visual ojo derecho:
Sin corrección:
Con corrección:

Agudeza visual ojo izquierdo:
Sin corrección:
Con corrección:

Presión intraocular:
Ojo derecho:
Ojo izquierdo:

Diagnóstico:
Ojo derecho:
Ojo izquierdo:
Medicamento y gotas que esté usando:
Tratamientos recibidos en el pasado:
Otras enfermedades presentes:
Otros medicamentos en uso actualmente:
Cirugías previas no-oftálmicas (explique causa y fecha):
Descripción de condición actual y comentarios (autonomía, requerimientos especiales, silla de ruedas, transporte, acompañante, traductor, incapacidades físicas, etc.):
Para pacientes femeninos
Número de embarazos:
Partos:
Cesáreas:
Abortos:
Menopausia:
Utiliza terapia hormonal:

 

Importante: Al ser aprobado para participar en el protocolo, y antes de trasladarse a ProgenCell®, le requeriremos nos envíe los resultados de los siguientes exámenes de sangre:

• Biometría Hemática completa (con plaquetas)
• Tiempo de Protombina (TP)
• Tiempo de Tromboplastina (TPT)

El equipo médico de ProgenCell evaluará su caso en un periodo máximo de 72 hrs.

Su información es confidencial por lo que es manejada con total discreción. Sus datos personales no serán compartidos con ninguna institución, y tampoco serán usados para el envío de correo no deseado.

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