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Cuestionario de evaluación

"Agradecemos su interés en ProgenCell®, para poder evaluar su caso por favor conteste el siguiente cuestionario, éste nos ayudará a determinar si ProgenCell® puede incluirlo en el protocolo de investigación con el fin de pretender mejorar su condición médica. Si Usted lo considera necesario, favor de enviarnos a la dirección electrónica info@progencell.com, como archivos adjuntos, sus estudios previos, reportes médicos o cualquier otro documento médico que Usted considere importante, colocando en el apartado de asunto su nombre completo y exacto."

Fecha:

Nombre completo:
Edad:
Teléfono de contacto:
Mejor día y hora de contacto:
eMail:
Religión: (opcional)
Sexo: (Masculino / Femenino)
Estado civil:
Peso:
Estatura:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia: (Ciudad, país)
¿Fuma?
Si / No
Cantidad / Frecuencia:
¿Toma bebidas alcohólicas?
Si / No
Copas por semana:
¿Utiliza drogas?
Si / No
Clase / Frecuencia:
¿Practica algún deporte?
Si / No
Tipo / Frecuencia:
¿Alergias?
Si / No
Tipo:
¿Alergia a algún medicamento?
Si / No
Cuál:
¿Sigue dieta especial?
Si / No
Explique:

Enfermedad actual
Diagnóstico:
Fecha de primeros síntomas:
Fecha de diagnóstico:
Inicio de manifestaciones (síntomas):
Estudios de laboratorio disponibles:
Estudios de gabiente disponibles:
Tratamientos recibidos:
Manifestaciones actuales (síntomas):
Otras enfermedades presentes:
Medicación actual:
Cirugías previas (indique causa y fecha aproximada)
Requerimientos especiales: (Silla de ruedas, transporte, acompañante, traductor)
Comentarios / preguntas adicionales:
Para pacientes femeninos
Número de embarazos:
Partos:
Cesáreas:
Abortos:
Menopausia:
Utiliza terapia hormonal:

 

Importante: Al ser aprobado para participar en el protocolo, y antes de trasladarse a ProgenCell®, le requeriremos nos envíe los resultados de los siguientes exámenes de sangre:

• Biometría Hemática completa (con plaquetas)
• Tiempo de Protombina (TP)
• Tiempo de Tromboplastina (TPT)

El equipo médico de ProgenCell evaluará su caso en un periodo máximo de 72 hrs.

Su información es confidencial por lo que es manejada con total discreción. Sus datos personales no serán compartidos con ninguna institución, y tampoco serán usados para el envío de correo no deseado.

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